Pan A. cierpi na padaczkę i nadciśnienie. Od 25 lat jest palaczem (ok 20 papierosów dziennie)
Dotychczas stosowane leki:
- Tegretol CR (karbamazepina) 400mg 1-0-1
- Tertensif SR (indapamid) 1.5 mg 1-0-0
- Betaserc (betahistyna) 8mg 1-0-1
- Polprazol Max (omeprazol 20mg) 1-0-0 (OTC)
W momencie przyjęcia pacjenta do szpitala ciśnienie tętnicze wynosiło 180/100 mmHg. Zlecone pilnie badania biochemiczne i hematologiczne nie wykazały nieprawidłowości. Wykonano tomografie komputerową głowy stwierdzając udar niedokrwienny.
Postepowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego obejmuje leczenie trombolityczne. Jeśli zapadnie decyzja o podaniu alteplazy, w jaki sposób lek powinien zostać podany? Jakie czynniki mogą uniemożliwić wdrożenie leczenia trombolitycznego?
Leczenie trombolityczne może zostać wdrożone tylko przez przeszkolony i doświadczony zespół, mający dostęp do sprzętu do monitorowania (oddział intensywnej opieki medycznej lub oddział udarowy). Pomocne może być korzystanie z protokołów postepowania w trakcie podawania leku, jak i w przypadku wystąpienia powikłań.
W leczeniu udaru niedokrwiennego alteplaza (tPA, rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu, produkt leczniczy Actilyse) powinna zostać podana dożylnie w dawce 0.9mg/kg masy ciała. Maksymalna dawka w tym wskazaniu to 90mg. Proszek należy rozpuścić w wodzie do wstrzykiwań do uzyskania stężenia 1-2mg/1ml. Przygotowanie roztworu o stężeniu 1mg/1ml pomaga w szybkim obliczeniu i podaniu 10% całkowitej dawki w bolusie. Następnie należy podać pozostałość dawki w dożylnym wlewie w ciągu 60 minut. W tym celu lek można rozcieńczyć jałowym roztworem chlorku sodu 0,9%.
Istotne, aby nie stosować roztworu glukozy 5% ani nie rozcieńczać poniżej minimalnego stężenia 0,2 mg/ml.
Leczenie musi być rozpoczęte możliwie najwcześniej od wystąpienia objawów udaru (zgodnie z rejestracją produktu leczniczego Actilyse maksymalnie w okresie do 4,5 godziny). Zbyt późne przewiezienie chorego do szpitala lub brak możliwości ustalenia czasu, kiedy wystąpił początek objawów (np. pojawienie się objawów po przebudzeniu) uniemożliwia zastosowanie leczenia trombolitycznego.
Istnieje wiele przeciwskazań do leczenia alteplazą. Dotyczą one przede wszystkim sytuacji, w których mamy do czynienia z dużym ryzykiem krwawienia, np. niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (przed podaniem leczenia trombolitycznego ciśnienie nie może być wyższe niż 185/110 mmHg), małopłytkowość, ciężkie choroby wątroby, żylaki przełyku, ciężkie urazy lub duże operacje w ostatnich 14 dniach. Przeciwskazaniem jest także skuteczne leczenie warfaryną lub acenokumarolem (gdy INR >1.7). Nie zaleca się także stosowania alteplazy u pacjentów, którzy otrzymali dawkę heparyny drobnocząsteczkowej w ciągu ostatnich 24 godzin. W przypadku stosowania leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K (tzw. NOAC) brakuje danych odnośnie bezpieczeństwa łączenia z alteplazą. Przed jej ewentualnym podaniem konieczne jest wykonanie badań układu krzepnięcia (w tym oznaczenia aktywności czynnika Xa).
Pan A otrzymał alteplazę bez powikłań. Włączenia jakich leków możemy się spodziewać w kolejnych etapach leczenia w ramach zapobiegania ponownym udarom?
Leki przeciwpłytkowe i antykoagulanty
24h po zakończeniu leczenia trombolitycznego wytyczne zalecają zastosowanie kwasu acetylosalicylowego (u chorych, którzy nie otrzymali leczenia trombolitycznego – niezwłocznie po wykluczeniu krwawienia w badaniu TK głowy). Kwas acetylosalicylowy najczęściej stosowany jest w dawce 75mg – 300 mg/dobę. Możliwe jest także zastosowanie klopidogrelu lub polaczenia kwasu acetylosalicylowego i dipyridamolu (niedostępny w Polsce). Tiklopidyna jest obecnie rzadko stosowana ze względu na ryzyko wystąpienia neutropenii.
Natomiast jeśli stwierdzono sercowe pochodzenie udaru (najczęściej z powodu migotania przedsionków) – konieczne może być włączenie antagonistów witaminy K (acenokumarol, warfaryna), inhibitora trombiny (dabigatran) lub inhibitora czynnika Xa (rivaroksaban, apiksaban).
Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia
Leczenie nadciśnienia powinno zostać rozpoczęte w ciągu kilku dni od wystąpienia udaru (obniżanie ciśnienia w początkowej fazie udaru wzbudza kontrowersje, ponieważ zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego mogą negatywnie wpłynąć na mózgowy przepływ krwi i pogłębić szkody wywołane niedokrwieniem). Natomiast w zapobieganiu ponownym udarom skuteczne leczenie nadciśnienia jest jednym z podstawowych elementów wtórnej profilaktyki udaru. Dostępne dane wskazują na możliwość zastosowania diuretyków lub/i inhibitorów konwertazy angiotensynowej.
Statyny
W przypadku udaru niedokrwiennego, lek z tej grupy powinien zostać włączony niezależnie od stężenia cholesterolu we krwi. Badania dowodzą, że statyny zmniejszają ryzyko ponownego udaru i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ponieważ istnieją przesłanki wskazujące, że stosowanie statyn może zwiększać ryzyko udaru krwotocznego, niektóre wytyczne zalecają, aby poczekać z włączeniem statyny minimum 48h od wystąpieniu udaru. W przypadku Pana A. warto pamiętać, że karbamazepina może zmniejszać efekt działania statyn (karbamazepina jest silnym induktorem enzymatycznym), konieczne może być zwiększenie dawki w przypadku braku efektów w postaci obniżenia poziomu cholesterolu we krwi.
Interwencje niefarmakologiczne
Poza stosowaniem leków, na kolejnych etapach rehabilitacji po przebytym udarze, warto wspierać pacjentów w próbach rzucania palenia, modyfikacji diety (zapobieganie hipercholesterolemii i kontrola glikemii) oraz podejmowaniu aktywności fizycznej
Ponieważ u pana A. wystąpiły trudności z połykaniem, został założony zgłębnik nosowo-żołądkowy. W jaki sposób należy zadbać o podawanie niezbędnych leków?
Podawanie leków przez sztuczne dostępy do przewodu pokarmowego obejmuje wiele aspektów zarówno natury prawnej (zastosowanie leku off label) jak i praktycznej. Farmaceuci mogą pomóc w doborze leków i ich postaci, a także udzielać informacji o właściwej technice podawania leków tą drogą.
W przypadku konieczności podawania leków przez zgłębnik warto rozważyć następujące kwestie:
Czy lek jest niezbędny?
Często po przeprowadzeniu przeglądu stosowanych leków możliwe jest czasowe lub na stale odstawienie leków dotychczas przyjmowanych. W przypadku Pana A. może okazać się, że podawanie omepazolu i betahistyny nie jest na tym etapie konieczne.
Czy istnieje możliwość zastąpienia dotychczas stosowanego produktu leczniczego innym w postaci płynnej/ tabletki rozpuszczalnej?
Pan A. przyjmował dotychczas karbamazepinę w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu, które nie mogą być kruszone, gdyż zniszczenie struktury tabletki zmienia biodostępność. Możemy zaproponować zmianę postaci leku na zawiesinę doustną. Należy pamiętać, że powinna ona być podawana częściej niż postać o przedłużonym uwalnianiu. (Dotychczas stosowana dawkę 400mg CR dwa razy dziennie można podać jako 200mg cztery razy na dobę). W przypadku karbamazepiny wybór zawiesiny wydaje się najlepszą opcją, jednak może ona osiadać na ściankach zgłębnika, co może wpłynąć na jego drożność, a ponadto spowodować podawanie niepełnej dawki. Rozwiązaniem może być rozcieńczenie zawiesiny równą ilością wody przed podaniem.
Czy istnieje możliwość zamiany leku w obrębie grupy terapeutycznej, tak aby wybrać postać bardziej odpowiednią do podania przez zgłębnik?
Pan A. przyjmował dotychczas indapamid w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu. Kiedy zapadnie decyzja o wznowieniu leczenia antyhipertensyjnego, można zaproponować włączenie inhibitora konwertazy angiotensynowej w postaci tabletek o standardowym uwalnianiu. Istotna będzie technika kruszenia, zawieszania tabletki w wodzie i podawania przez zgłębnik – do przedyskutowania z personelem pielęgniarskim, pacjentem i opiekunem. Podobnie w przypadku podawania statyn – ze względu na brak postaci rozpuszczalnych/płynnych konieczne będzie kruszenie tabletki. Być może warto poczekać z włączeniem statyny do momentu, kiedy trudności w połykaniu się zmniejszą.
Warto każdorazowo sprawdzać informacje zawarte w charakterystykach produktu leczniczego (niektórzy producenci zamieszczają informacje o zalecanej technice podawania leku przez zgłębnik) i dostępne publikacje dotyczące podawania leków pacjentom mającym trudności z połykaniem.
Istotne także aby przeanalizować schemat podawania leków przez zgłębnik pod kątem interakcji z żywieniem dojelitowym. Konieczne może być zastosowanie przerw w żywieniu, aby zapewnić prawidłowe wchłanianie leku.
Pan A. był diagnozowany w kierunku ustalenia prawdopodobnej przyczyny udaru. Stwierdzono migotanie przedsionków, zapadła decyzja o włączeniu bisoprololu i dabigatranu. Pan A. ma już usunięty zgłębnik, jednak nadal utrzymują się pewne trudności z połykaniem. Jakie zmiany w farmakoterapii możemy zaproponować?
Warto ustalić jaki rodzaj diety pacjent może przyjmować, lekarz lub logopeda mogą dokonać oceny ryzyka zachłyśnięcia i zalecić konsystencję pokarmów najbezpieczniejszą dla pacjenta. W zależności od tych ustaleń można pomóc dopasować podawanie leków – niekiedy możliwe będzie połkniecie małej tabletki z pokarmem o właściwej konsystencji (pod warunkiem, że lek nie wchodzi w interakcje z pożywieniem, np. bisoprolol mógłby być w ten sposób podany).
Jeśli niemożliwe jest połkniecie tabletki w całości, istotne, aby unikać leków, które mogą być potencjalnie niebezpieczne w przypadku naruszenia integralności postaci leku. W przypadku dabigatranu (Pradaxa) producent podaje, że dostępność biologiczna po podaniu doustnym może być zwiększona o 75% w porównaniu do kapsułki referencyjnej, jeśli peletki są przyjmowane bez otoczki kapsułki.
Dlatego podawanie samych peletek wymieszanych z pożywieniem wiąże się z ryzykiem przedawkowania leku.
W przypadku pana A. można rozważyć zastosowanie rywaroksabanu (Xarelto), którego producent dopuszcza rozgniecenie tabletki, wymieszanie z wodą lub przecierem jabłkowym
„Time is brain”. Szybkie rozpoznanie udaru i sprawne dowiezienie pacjenta do specjalistycznego ośrodka jest warunkiem wdrożenia leczenia pozwalającego uniknąć śmierci lub trwałych powikłań. Jakie informacje warto przekazywać pacjentom i ich rodzinom, aby pomóc w szybkiej interwencji?
Prosty test FAST pozwala stwierdzić objawy, które mogą świadczyć o wystąpieniu udaru:
FACE – Twarz – Czy podczas uśmiechu twarz wygląda asymetrycznie? Czy opada kącik ust?
ARM – Ramię – Czy możesz wyciągnąć ramiona do przodu? Czy jedno ramię opada?
SPEECH – Mowa – Czy możesz powtórzyć proste zdanie? Czy mowa jest wyraźna?
TIME – Czas – natychmiast zadzwoń pod nr 999 lub 112, jeśli pojawił się którykolwiek z objawów.
Piśmiennictwo
- Naukowe uzasadnienie kryteriów kwalifikacji do leczenia świeżego udaru mózgu alteplazą podawaną dożylnie: stanowisko AHA/ASA (Bodzioch M. tłumaczenie artykułu Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association 2015; 47:581-641 (https://www.mp.pl/neurologia/udar-mozgu/)
- Wytyczne dotyczące zapobiegania udarowi mózgu u pacjentów po udarze lub przemijającym napadzie niedokrwienia mózgu opracowane przez American Heart Association oraz American Stroke Association dla lekarzy i innych przedstawicieli służby zdrowia. (Turaj W. tłumaczenie artykułu Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2014; 45: 2160–2236 (https://www.mp.pl/neurologia/udar-mozgu/)
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Clopidogrel and modified-release dipyridamole for the prevention of occlusive vascular events. Technology appraisal guidance 2010 (https://www.nice.org.uk/Guidance/TA210)
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention A national clinical guideline 2008 (https://www.sign.ac.uk/assets/sign108.pdf)
- http://www.stroke.org/understand-stroke/recognizing-stroke/act-fast
- http://www.polykanie.pl/
- White R, Bradnam V Handbook of drug administration via enteral feeding tubes. 3rd ed.
London: Pharmaceutical Press; 2015.
- Ciszewska-Jędrasik M Cichowlas A, Sieradzki E Produkty lecznicze których nie należy kruszyć/dzielić 2015 (http://polspen.pl/publikacje/produkty-lecznicze-ktorych-nie-nalezy-kruszyc/dzielic)
- Barnett N, Parmar P Tailoring medication formulations for patients with dysphagia. The Pharmaceutical Journal 2016; 297:7892
- Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion Preston Claire L. Pharmaceutical Press 2015
- Charakterystyki produktów leczniczych
Autorka: Magdalena Niedzielko
