To dość korzystne rozliczenie ma na celu umożliwienie szpitalom pokrycie wysokich kosztów zakupu preparatów zawierających glutaminę oraz kwasy omega-3, które powodują, że cena takiej mieszaniny odżywczej jest o 100-200 zł wyższa od kompletnego żywienia pozajelitowego.
Nieścisłości w różnych definicjach
Przede wszystkim, do rozliczenia immunomodulującego żywienia pozajelitowego, tak samo jak kompletnego żywienia pozajelitowego, konieczny jest odpowiedni, wynikający ze Standardów Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, sposób monitorowania, nadzoru i prowadzenia dokumentacji leczenia żywieniowego. Nie jest możliwe, aby poprawnie rozliczyć takie leczenie bez przeprowadzenia pacjentowi wymaganych badań czy też wypełnienia karty metabolicznej chorego.
Wątpliwości pojawiają się jednak w chwili, gdy zadamy sobie pytanie, co może zostać rozliczone jako żywienie immunomodulujące?
O ile w przypadku kwasów tłuszczowych omega-3 wszyscy są zgodni, o tyle wartości dawek glutaminy zawarte w Farmaceutycznych standardach sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, Definicjach i opisach leczenia żywieniowego przekazanych do Narodowego Funduszu Zdrowia opublikowanych w Postępach Żywienia Klinicznego w 2008 roku oraz w charakterystyce produktu leczniczego preparatu Dipeptiven są dość rozbieżne, co pociąga za sobą sporą liczbę zapytań w tym temacie.
Zgodnie z dokumentem ChPL zalecane dawkowanie Dipeptivenu to 1,5-2,5 ml/kg m.c./dobę, co odpowiada 300-500 mg dipeptydu L-alanylo-L-glutaminy, czyli około 200-330 mg glutaminy. W Farmaceutycznych standardach znajdziemy definicję mówiącą o minimum 200mg glutaminy / kg m.c., co w zasadzie po przeliczeniu na dawkę dipeptydu dałoby ten sam wynik.
Jednakże stanowisko POLSPEN-u, zawarte w Definicjach i opisach leczenia żywieniowego (…) i najbardziej rozpowszechnione, mówi o minimum 1ml preparatu, czyli poniżej zalecanej przez producenta dawki.
| Definicje i opisy (…) | ChPL | Farmaceutyczne standardy (…) | |
| glutamina – Dipeptiven | minimum 1ml / kg m.c. | 1,5-2,5 ml / kg m.c. | minimum 200 mg glutaminy / kg m.c. (w przeliczeniu ok. 1,5 ml / kg m.c.) |
| kwasy omega-3 – Omegaven | minimum 1ml / kg m.c. | 1-2 ml / kg m.c. | minimum 0,1g oleju rybiego /kg m.c. (ok. 1ml/kg m.c.) u dorosłych |
Która wersja jest właściwa?
Pozostają pytania, z czego wynikają te nieścisłości i na której „wersji” można się opierać, rozliczając procedurę żywienia pozajelitowego.
O ile na pierwsze nie znam odpowiedzi, o tyle przy drugim – mimo że nawet w trakcie szkolenia specjalizacyjnego podawana jest wersja „farmaceutyczna”, zawarta w Standardach, skłaniałabym się do stanowiska POLSPEN-u, jako że takie definicje zostały podane wiele lat temu do Narodowego Funduszu Zdrowia. Wystrzegałabym się jednak doszukiwania się w tych rozbieżnościach skrótu myślowego, z którym się już spotkałam – że pod 1ml Dipeptivenu ze stanowiska POLSPENu kryje się 200 mg glutaminy, mimo że 1 ml preparatu zawiera 200 mg dipeptydu L-alanylo-L-glutaminy, a nie są to przecież związki tożsame.
Prawda jest jednak taka, że nadrzędne w stosunku do wszystkich definicji są możliwości metaboliczne pacjenta, ponadto nie bez znaczenia pozostaje konieczność stopniowego wprowadzania żywienia pozajelitowego, zwłaszcza u ciężko chorych, w związku z czym przez pierwsze dni zakładana dawka i tak jest rzadko osiągana.
Kolejnym aspektem jest to, że podaż zarówno glutaminy, jak i kwasów tłuszczowych omega-3, musi być proporcjonalna do podaży pozostałych substancji odżywczych, co też może w pewnych sytuacjach ograniczyć możliwości podania pełnych zalecanych dawek substancji immunomodulujących. I w tym wszystkim właśnie klinicyści znajdują ratunek z całego zamieszania, ponieważ każda podana pacjentowi dawka, jeśli jest dobrze uzasadniona i opisana, nie powinna zostać zakwestionowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia i ma prawo się obronić.
Piśmiennictwo:
- Pertkiewicz M., Orawczyk T., Korta T., Definicje i opisy leczenia żywieniowego przekazane do Narodowego Funduszu Zdrowia; Postępy Żywienia Klinicznego; Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2007
- Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne; Farmaceutyczne standardy sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o. 2017
- Charakterystyki produktu leczniczego preparatów Dipeptiven i Omegaven
- Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu, Standardy Żywienia dojelitowego I pozajelitowego, Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o. 2014
Autor: mgr farm. Paulina Górniak
Pozostałe artykuły autora o tematyce immunożywienia:
